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健康保険 傷病手当金 . 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 年 月 日 【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名 ㊞ 住所 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 住 所 電 話 番 号 世帯主氏名 （あて先） 宇 治 市 長 振込先 金融機関 名称 支店 そ 傷病 手当 金 うつ 病 健康保険・傷病手当金とは？支給条件と期間、退職後はどうなる from medacadscormtest.astrazeneca.com 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 年 月 日 【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名 ㊞ 住所 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 住 所 電 話 番 号 世帯主氏名 （あて先） 宇 治 市 長 振込先 金融機関 名称 支店 そ