健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定申請書 . 健康保険限度額適用認定申請書 療養予定期間 療養を受ける方 被保険者の場合 は記入の必要は ありません 氏名 生年 月日 認 定 対 象 者 欄 昭・平・令 記載が無い場合、原則受付した月の1日から 1年間有効となります。 年 月 ～ 年 月 住所 宛名 電話番号 （日中の連絡先） 希 望 送 付 先 tel 健康保険限度額適用認定証交付申請書 被保険者情報 記号 番号 ※申請いただける期間は、申請月の1日から、最長で3か月になります。 ただし、申請書を受付した月より前の月の申請はできませんのでご注意ください ※送付先が病院の場合、必ず病院に許可を得てください。また、病院名. 国民健康保険限度額適用認定証とは？ from www.retire49.com 28万円未満 効年月日 平成 年 月 日 有 効 期 限 平成 年 月 日 受付日付印 常務理事 事務長 担 当 健康保険限度額適用認定証交付申請書 国民健康保険限度額適用認定申請書 被保険者証 記号 忠 国 番 号 世帯主 住所 氏名 ㊞ 生年月日 年月日 男・女 個人番号 減額対象者 氏名 生年月日 年月日 男・女 個人番号 世帯主との続柄 長期入院 該当・非該当 ① 申請日の前1年間の入院期間（日数） 健康保険限度額適用認定証交付申請書 常務理事 事務長 適 用 対 象 者 の 現 況 適用対象者 氏名 ※(被保険者住所と同じであれば記入不要です） 〒 被 保 険 者 の 現 況 被保険者 氏名 被保険者 との続柄 ※被保険者住所以外への送付を希望の場合はご記入ください） 〒 〒 電話 （ ） 株式会.